Schiavo delle mie brame: riflessioni per il lavoro quotidiano

 

            Ho letto tutto d’un fiato questo ultimo libro di Luigi Cancrini (già questa è per me una novità); dopo aver chiuso il volume, mi sento di proporre alcune riflessioni che metto a disposizione di chi avrà la pazienza di leggerle; non si vuole qui discutere in modo organico dei vari argomenti proposti, quanto cercare di cogliere il senso complessivo, lo spirito con cui è stato costruito, il significato che può rappresentare per chi fa un lavoro quotidiano secondo me bello quanto difficile e faticoso; a questo scopo, mi pare doveroso un ringraziamento all’autore per quello che considero un regalo: il regalo dell’esperienza di una vita: mi pare che questo sia il testo della sua maturità, nella quale, oltre i contenuti, ha importanza, come vedremo, anche il racconto stesso, con le sue modalità, le sue storie, i suoi spunti di volta in volta punto di partenza per riflessioni sistematiche; un regalo, per chiudere qui questo aspetto, indirettamente dovuto ad un’altra persona, cui il testo è dedicato, della quale molti operatori del nostro settore dovranno, con fatica, imparare a fare a meno nel futuro.

            Un primo elemento di riflessione riguarda la continuità, nel pensiero di Luigi, entro cui si colloca il testo: il punto di partenza è pur sempre, in termini organizzativi, la riflessione sulle corrispondenze tra “emergenza sintomatica” e momento della storia personale e, ancor più, del ciclo vitale di ciascuna persona in difficoltà.

            Difficoltà che appare riduttivo declinare esclusivamente sull’asse I del DSM IV; credo appropriata, in generale, la considerazione in base alla quale è più utile riferirsi all’asse II, ai tratti del carattere, ad una dimensione longitudinale, diacronica che restituisca dignità al concetto di tempo e ad un lavoro di decodifica assai più difficile e faticoso, ma senz’altro più produttivo nel lungo periodo: è fin troppo facile, secondo me, cogliere il rischio, lavorando solo nel primo dei due modi proposti, di colludere con un quadro clinico il cui tratto saliente è l’angoscioso “consumo della vita” da cui è completamente esclusa una dimensione temporale tollerata con serenità e spirito costruttivo.

            In questa prospettiva, un elemento di novità degno di nota è la rivisitazione originale del disturbo borderline di personalità.

Mi preme qui ricordare preliminarmente la traiettoria che questo termine ha percorso nell’universo dei disturbi di personalità: da “pattumiera” in cui finivano tutte le situazioni non definite dalle altre categorie diagnostiche (liquidate storicamente in senso defettuale: né nevrosi, né psicosi), il disturbo borderline si è andato progressivamente connotando per una serie di caratteristiche proprie, in parte riassunte in “Schiavo delle mie brame”: l’impulsività, la visione estrema, scissa e quindi “caricaturale” della propria esperienza, delle persone significative e, in fondo, della vita, l’angoscia esistenziale conseguente alla percezione di un vuoto incolmabile.

            Ciò che arricchisce qui di nuovi significati questo termine è secondo me riassunto nel termine “oceano borderline”, che si presta a due ordini di considerazioni: in primo luogo, l’ampiezza, sul piano epidemiologico di questo aspetto della psicopatologia, ma soprattutto, in secondo luogo, la possibilità di definire, più che un quadro, una soglia di attivazione, sulla base del funzionamento più o meno marcato di meccanismi difensivi primitivi, soprattutto in fasi critiche della vita: questa considerazione riveste una importanza fondamentale nel lavoro psicoterapeutico ancora una volta, secondo me,  per due ordini di motivi: da un lato assume particolare rilevanza la competenza professionale dell’operatore (oltretutto, con il ragionamento così impostato, non estraneo alla sperimentazione “di persona”, in circostanze particolari, di un meccanismo di funzionamento borderline) che permetta di riconoscere un quadro clinico capace di coinvolgerlo in sentimenti forti, con tutte le implicazioni, nella diagnosi, degli aspetti controtransefrali conseguenti; dall’altro, in un lavoro routinario spesso pesante sul piano della relazione interpersonale (relazione fatta di strappi continui, di oscillazioni difficili da reggere, ben descritte nel testo, tra squalifiche terribili e altrettanto terribili “santificazioni” dell’operatore), la convinzione che, in una prospettiva di lungo periodo, la situazione clinica potrà essere radicalmente diversa, permette potenzialmente una migliore distanza terapeutica e, in definitiva, un maggiore ottimismo.

            In questa direzione si colloca a mio avviso anche la sottolineatura, più volte fatta, del “piccolo naufrago” che esiste in ciascuna persona “alla deriva”: questa descrizione, per me molto convincente, risulta complementare alla metafora dell’oceano, ed assume valore da diversi punti di vista: la proposta di una parte positiva in ciascuna persona (e le risonanze che questa proposta evocano in ciascuno di noi) permette, come si diceva, di guardare con più ottimismo alle situazioni cliniche anche nei momenti più difficili; in più, il lavoro quotidiano si arricchisce di un nuovo significato: quello di riconoscerlo, il piccolo naufrago, e di restituirne l’immagine così riletta, ad una persona che non è assolutamente in grado di vederla, immerso com’è in una dimensione atemporale, appiattita su un modello di vita e di relazioni il cui unico tratto comune di identità è l’uso di sostanze psicoattive (o di comportamenti equivalenti; mi piace sottolineare qui la sfida proposta da Luigi nella sua articolata riflessione sulla vita e sulla parabola di Benito Mussolini: trovo assolutamente utile ricondurre comportamenti così diversi ad un unico punto di vista: quello di una persona in difficoltà che utilizza dei meccanismi difensivi progressivamente distruttivi e, di conseguenza, una modalità di lavoro, quello psicoterapeutico, utile nel capire e, conseguentemente, nel “curare”, nel “prendersi cura” di tutte queste situazioni); io credo che vedere insieme, operatore e persona in difficoltà, questa immagine possa costituire una tappa fondamentale del lavoro, indipendentemente dal tempo necessario per portare a termine questa operazione.

            A complemento di questa analisi mi preme sottolineare un altro aspetto, non sempre appropriatamente considerato: il valore dell’empatia nelle relazioni interpersonali: l’operatore, nella professionalità cui sopra si accennava, dovrebbe secondo me comprendere questo aspetto che, correttamente utilizzato, e condiviso con chi a lui si rivolge, può diventare uno strumento fondamentale soprattutto nelle situazioni cliniche più gravi.

            Tornando più direttamente alle considerazioni (e alle emozioni) che la lettura mi ha evocato, mi pare rilevante riferirsi, nel proporre concetti talvolta complessi, alle storie concrete di persone, seguite nei momenti dell’approccio, della lunga, sofferta e ambivalente fase di equilibrio, nella crisi, con una ulteriore, evidente conseguenza: la già rilevata sostanziale equivalenza, sul piano della psicopatologia sottostante, di un comportamento legato all’uso di droghe, rispetto ad altri in cui le droghe non c’entrano. In più, appare riduttiva, in questa ottica, anche la individuazione di una specifica nosografia per un comportamento, quello tossicomanico, che rappresenta in ogni caso un epifenomeno di un disagio esistenziale che dovrebbe essere preliminarmente e correttamente individuato. In altri termini, l’equivalenza tossicomania – malattia, se risulta potenzialmente utile nell’immediato (esistono farmaci in grado di rispondere immediatamente a questa logica), rischia di fuorviare per un periodo più o meno lungo da un sentiero terapeutico che, per quanto spesso stretto e tortuoso (talvolta nemmeno ben visibile), ha necessità di altri e più complessi livelli di comprensione.

            L’unico elemento su cui, dalla lettura del libro, mi deriva qualche perplessità (per certi versi paradossale rispetto a quanto appena detto) riguarda proprio l’analisi, condotta in due distinti momenti del testo, del metadone: se è pienamente condivisibile il rischio di un suo utilizzo, nella dipendenza da oppiacei, con il significato di una semplificante panacea, non può essere trascurato il valore di una sostanza le cui caratteristiche farmacocinetiche e soprattutto farmacodinamiche permettono il perseguimento di obiettivi diversi:

-          assaporare, da parte di un tossicomane la cui vita è diventata un inferno fatto di giorni uguali, vorticosi e insignificanti, il valore del fermarsi, del ritrovare un accettabile ritmo sonno veglia, dell’ascoltare (e riconoscere) un’altra persona che ti parla, che ti propone qualche piccola soluzione per i problemi immediati e, via via, più impegnativi, dell’accorgersi dell’esistenza di un mondo più complesso (e più complicato), del ricordarsi che esistono persone perse per strada che possono essere ritrovate;

-          da parte dell’operatore, di costruire uno spazio, ed un tempo, per una relazione, dapprima precaria, poi più stabile, entro cui porre le basi per un lavoro futuro; tempo che non può essere rigidamente predeterminato, che può essere anche molto lungo, ma che dev’essere sempre attentamente valutata da un operatore in grado di valutare la situazione clinica per una decisione condivisa di ogni fase di un percorso di cui il farmaco è un elemento importante.

            Si tratta, in ogni caso, di usare uno strumento la cui ambivalenza dev’essere sempre tenuta presente, ma il cui valore non può essere trascurato; metadone, per di più, che ancora oggi viene usato come sinonimo del concetto di terapia farmacologia della tossicodipendenza; senza entrare troppo in un tema, quello della terapia farmacologia delle tossicomanie, mi preme qui affermare la necessità di riconsiderare la materia  alla luce di nuove acquisizioni: ad esempio la buprenorfina, per le quali può essere previsto uno spazio specifico anche per altri problemi, peraltro adombrati nel testo: l’uso di cocaina (e della sua interpretazione alla luce di un sottostante disturbo narcisistico di personalità), che può essere considerata una nuova emergenza, o anche per l’alcol; quest’ultima sostanza, tuttavia, propone una serie di riflessioni che, secondo me, la differenziano in modo sostanziale dal panorama delle altre sostanze psicoattive, al punto da meritare per molti versi una trattazione separata.

            Tutto questo senza nulla togliere ad un contributo il cui valore “multiassiale” sta, oltre che nelle pagine di approfondimento teorico e categoriale, nell’esperienza vissuta in un lavoro quotidiano che, dal mio punto di vista, si arricchisce di nuove potenzialità e di nuove prospettive.

           

Paolo E. Dimauro

Responsabile del Dipartimento delle Dipendenze

Azienda USL 8 Arezzo